mercredi 21 février 2018

la faute à la tapisserie épisode 2/3


Layover par Chuddlesworth



L'addictologie est à la médecine ce que la gastronomie est à l'art, une discipline de seconde zone. Alors je ne sais pas si elle entretient d'autres rapports avec l'art culinaire mais histoire de filer la métaphore croyez-moi ou non en addicto je suis une quiche. Mais pas n'importe quelle quiche non, une quiche qui s'améliore, une quiche qui fait des efforts. 

C'est à Franck, mon collègue, que je dois tout, c'est lui qui m'a ouvert la voie, qui m'a montré l'importance de notre rôle. 

- Tu sais Suzie, les psy n'aiment pas les  alcooliques m'a-t-il dit. ça les emmerde de les prendre en charge car ils considèrent que leur place n'est pas à l'HP. Alors rares sont ceux qui se forment aux bonnes pratiques de l'addictologie et pourtant c'est un domaine passionnant à investir. Tu verras les prises en charge en addicto se limitent au minimum syndical. En gros le patient est vu par le médecin une première fois lors de son admission histoire de mettre en place une médication pour éviter tout problème de sevrage. Ensuite si tout va bien, si le patient est discret, ne demande rien, il ne sera probablement pas revu avant sa sortie définitive. Si en revanche ton patient dort mal ou à des angoisses alors il aura peut-être droit à un entretien médical supplémentaire histoire de réajuster le curseur de l'anxiolyse ou de changer le somnifère. Mais voilà en gros à quoi ressemble une prise en charge d'un patient addict. Alors bien sûr c'est un brin caricatural ce que je te dis mais ce qui est important à retenir c'est que ce n'est pas ici qu'on soigne les addicts. On les reçoit, on s'occupe du problème de sevrage et basta. On ne travaille pas leur relation à l'alcool et on ne cherche en aucun cas à modifier leurs pensées dysfonctionnelles et leur comportements. 

- ça craint non?

- Je ne sais pas... et je ne jette la pierre à personne mais c'est comme ça. ça fait des années que je suis là, que je vois défiler les médecins et c'est toujours pareil, soit ton patient décide de poursuivre les soins dans une cure spécialisée soit il rentre chez lui après son sevrage et son problème risque de rependre le dessus rapidement.

- Ouais ben je ne peux pas m'empêcher de penser que c'est un peu triste...
- Peu importe... ce qui est cool en revanche c'est que ça nous laisse à nous IDE un vaste champ à investir. En addicto, tu vas voir, on a carte blanche. Jamais un médecin ne va t'empêcher de voir un patient en entretien ou même de débuter une TCC pour peu que tu y sois formé. De tout façon ce temps que tu passes avec le patient c'est une économie pour le psy, qui lui est demandé de toutes parts. Alors bien entendu il ne s'agit pas de faire n'importe quoi, il faut faire les choses en respectant quelques règles mais franchement si ça t'intéresse tu vas voir y'a matière...

Et la première chose sur laquelle Franck a insisté c'est le lien de confiance soignant-soigné.

Le lien de confiance est sacré. Il est ce qui nous unit au patient. S'il est de bonne qualité alors les échanges seront teintés d'honnêteté et le soin pourra se faire. Si au contraire la confiance du patient en l'infirmier est nulle alors rien ne se passera. Quand un lien de confiance est bon, il faut tout faire pour ne pas l’abîmer. Au contraire il est important de l'entretenir. J'ai un bon lien de confiance avec Jean-Michel, héritage probable de sa précédente hospitalisation. Comme il est enclin à discuter, je lui propose une série d'entretiens axés sur son histoire de vie. C'est pour le moi le début des entretiens motivationnels où mon objectif ne sera pas tant de connaître les moindre détails de sa biographie mais de mettre en rapport les éléments éprouvants de sa vie avec ses consommations d'alcool pour amener Jean-Michel à la conclusion que l'alcool est son ennemi et qu'un changement s'impose. En ça je suis grandement aidé la fracture qu'il présente à la main droite. Elle est la preuve objective que sa conso le met "dans de beaux draps". La deuxième preuve objective, bien que moins palpable, je la tiens entre mes mains: le bilan sanguin prélevé lors de son passage aux urgences est désastreux et montre une atteinte hépatique sévère. Ces deux éléments permettent déjà de poser les bases de notre travail. 

L'objectivité à ici toute son importance car le risque d'une subjectivité est omniprésent. Un discours jugeant ou confrontant fera assurément plus de mal que de bien. "Vous avez vu votre taux d'alcoolémie, votre foie est détruit aux 3/4, vous buvez beaucoup trop et je vous l'ai déjà dit combien de fois, vous n'avez plus le choix soit vous arrêtez soit vous allez y laisser votre peau!" ça c'est le genre de propos qui risque de braquer le patient, de rompre le lien de confiance et au final de le détourner du soin. A l'inverse, un discours comme celui qui suit à plus de chances de toucher le patient... enfin je l'espère...

"Il y a un truc auquel je crois c'est que les décisions que nous prenons pour nous, nous les prenons parce que nous pensons qu'elles sont bonnes. Je ne crois pas à la stupidité de nos décisions. Celui qui décide de s'enivrer jusqu'à perdre connaissance, je ne crois pas qu'il le fasse de façon stupide. Au contraire je crois qu'il le fait parce que c'est le seule solution pour anesthésier la douleur qu'il ressent. Même s'il sait que c'est mauvais et qu'il le regrettera le lendemain matin, il vide sa bouteille parce que sur le moment c'est l'unique solution pour surmonter l'insupportable et cela s'impose à lui. Je ne suis pas là pour juger ni pour accuser. Pourquoi en vouloir à quelqu'un qui cherche juste à apaiser une souffrance? Je ne sais pas les quantités que vous buvez et à la limite cela m'importe peu mais ce que je vois c'est que votre corps en ressent les effets, il montre des signes de saturation et ce n'est pas bon. L'observation clinique des premiers jours d'hospitalisation montre que vous avez sué à grosses gouttes, vous avez beaucoup tremblé aussi et puis votre bilan sanguin ne ment pas. Outre un taux d'alcoolémie très élevé, votre foie est fortement détérioré. Et puis il y a cette main. Vous seriez-vous cassé la main sans avoir consommé? Alcoolisé, vous me l'avez dit, vous devenez extrêmement impulsif alors qu'à jeun vous ne perdez pas le contrôle de la situation..."

Jean-Michel me parle de sa vie d'antan. Sa femme avec qui il buvait et qui lui foutait la gueule. Il me le raconte avec émotions. Pas facile pour un homme de reconnaître s'être fait cogner. Il me parle de cet enfant de moins de 2 ans qu'il a préféré abandonner à sa femme car il n'en pouvait plus des trempes et des roustes qu'il ramassait. Cette violence il ne l'a jamais raconté à un soignant. Seul son père était au courant. L'alcool l'a emporté. Sa fille âgée aujourd'hui d'une vingtaine d'années, il ne l'a jamais revu. Pourtant elle est sur facebook me dit-il. Alors il épie son compte jour après jour sans oser lui adresser un petit mot. Il me parle des ces boulots à la petite semaine qui n'ont jamais abouti à quelque chose de durable. Alors il s'est mis à dealer et malheureusement il était doué pour ce business. Des années de deal, pas le moindre sou épargné. Argent facile, argent trop vite claqué. La défonce encore et encore. Alcool bien sûr mais crack et héro aussi. La justice l'a rattrapé en plein vol et c'est en prison qu'il s'est posé. A sa sortie, après plusieurs années, il a vu ses amis tomber. Coup sur coup, deux potes, deux cadavres. Il les a vu et a pris sa grande décision. Dire stop à la drogue. Ne plus vendre, ne plus consommer. Et depuis il s'y est tenu persuadé que s'il poursuivait il serait le prochain à se balancer au bout d'une corde. Alors me dit-il c'est peut-être pas si grave à présent, j'ai fais le plus dur, j'ai arrêté l'héro, j'ai arrêté la coke. L'alcool, le tabac et le cannabis c'est que dalle à côté non? 

Ce déballage, cette histoire de vie me laisse un peu groggy. Je ne m'attendais pas à autant de galères. Ce n'est plus un patient que j'ai assis face à moi mais un être cabossé par des années à prendre des coups. Je ne sais pas trop comment reprendre la parole. Alors, bête et disciplinée, je tente  ce que Franck m'a enseigné, la valorisation.

- et bien bravo, vous êtes toujours là après tout ce que vous avez traversé, toujours debout. C'est formidable d'avoir arrêté ces drogues et ça me montre bien à quel point vous n'êtes pas cet "échec ambulant" que vous décrivez. Vous êtes bien plus que cela, vous êtes plein de qualités, de compétences et de forces. Vous avez mené un combat énorme contre ces drogues et vous l'avez gagné, ça montre bien que vous n'êtes pas n'importe qui. Alors pour répondre à votre question, je ne sais pas si  l'alcool, le tabac et le cannabis c'est que dalle, ce qui est sûr c'est que ces produits sont des drogues et qu'elles créent des dégâts chez ceux qui en abusent. Alors à quoi bon avoir vaincu héro et crack si c'est pour tomber au combat sous l'effet de drogue de moindre valeur... 

En addictologie "use et abuse" des tâches à domicile m'avait conseillé Franck. Ce sont des exercices qui permettent au patient de poursuivre sa réflexion entre deux entretiens. On dit "à domicile" quand les prises en charges se font en ambulatoire mais en ce qui me concerne travaillant au sein d'une unité d'admission, j'imagine qu'on peut dire "tâches à l'hôpital". L'idée est de ne pas faire retomber le soufflet de la motivation et d'amener le patient à réfléchir à sa situation. Trop souvent nous rencontrons des patients qui trouvent les journées à l'hôpital terriblement longues. Alors ces exercices permettent de mettre à profit le temps passé qui est certes long mais est aussi un temps à distance des problématiques du quotidien. Ce temps peut donc permettre l'émergence d'un regard neuf sur sa propre situation.

Avec Jean-Michel, qui se décrit volontiers comme impulsif et nerveux, j'ai été surprise de la voir adhérer à ces tâches avec autant d'engouement. Il faut dire que l'aspect scolaire de ces exercices peut parfois rebuter certain patients. Une aisance à l'écrit est aussi souvent requise ce qui laisse là encore certains patients sur le carreau. C'est donc aux soignants d'adapter les outils afin de ne pas mettre en difficulté les patients.

Pour Jean-Michel les outils utilisés ont été les suivants:

- le Questionnaire Audit-C qui en dix questions détermine si dépendance il y a,
- la Balance décisionnelle, outil souvent difficile à compléter mais qui aide à clarifier le désir de changement.

(Vous pouvez retrouver ces documents sur ma dropbox, ici  pour le questionnaire et pour la balance.)

Ici j'essaye d'insister sur la liberté du patient à s'appuyer sur ces outils ou non. Il ne s'agit en aucun cas d'un devoir à me rendre. Cela donne quelque chose du genre: "Cette balance décisionnelle, si vous la trouvez pertinente, remplissez là. Mais faites le pour vous et uniquement pour vous, ainsi vous le ferez avec un maximum d'honnêteté. Ne faites rien pour moi, ne cherchez pas à me faire plaisir.  Si néanmoins vous ressentez l'envie de me la montrer pour que nous en discutions, je suis ouvert. En revanche si vous souhaitez la conserver pour vous, je ne vous en tiendrai pas rigueur. De plus si vous avez besoin d'aide pour la compléter je suis à votre disposition."

En face à face lors des entretiens nous avons utilisé:

- le cercle de Prochaska et Di Clemente qui permet au patient de situer dans le processus de changement
- une grille excel de conversion en verres standards qui permet de comparer sa propre consommation avec les repères fixés par l'Organisation Mondiale de la Santé et évite ainsi le sentiment d'être jugé.
- le test MOCA, qui permet de repérer d'éventuelles atteintes cognitives.

(Retrouvez tous ces documents.
- la roue du changement ici 
- conversion en verres standards ici
- test MOCA, ici et les instructions ici)

Tous ces outils utilisés dans le cadre d'entretien motivationnels servent à faire émerger une attitude de changement. Étonnamment, alors qu'il disait que l'alcool n'était pas son problème premier, Jean-Michel est très demandeur. S'il me croise dans le couloir de l'unité, il m'aborde pour me demander "un nouvel exercice" et bientôt je sens qu'il est temps de passer à l'étape suivante. En effet après 2 ou 3 semaines de soins, Jean-Michel est à même de pointer l'alcool comme dénominateur commun à toutes les galères qu'il a traversé. Que ce soit sa vie de couple, sa relation avec sa famille, ses projets professionnels, sa vie tout court, tout est parti en vrille et en sucette à cause de la défonce. Et l'alcool était toujours là. En grosses quantités. Jean- Michelle reconnaît et use de termes forts "Je ne contrôle plus rien dans ma vie quand je suis ivre, c'est l'alcool qui me gouverne. Et comme je suis bourré presque tous les jours... voilà où j'en suis".

Ce constat n'est pas un constat de défaite amère, bien au contraire. C'est le rebond, le début du changement. Vous avez perdu le contrôle de votre vie, rien n'est irrémédiable, vous pouvez le reprendre. L'alcool est une prison dont l'on cherche à s'échapper pour retrouver sa liberté. On ne parle plus d'addictologie mais de thérapie de la Liberté. Bim !

Je demande alors à Jean-Michel de prendre le temps mais de poser par écrit ce qui sera son objectif par rapport aux produits qu'il consomme. Deux jours plus tard il me montre sa feuille:

- Alcool: arrêt total
- Tabac: diminuer et continuer avec les patchs et les gommes à mâcher.
- Cannabis: pas de changement.

Et c'est là, alors que je découvre ses objectifs que je prends conscience du caractère féminin de son écriture. Cette belle écriture tout en arrondie et parfaitement lisible ne ressemble pas à celle que devrais avoir l'écorché de la vie que j'ai face à moi. Je regarde la feuille, je regarde l'écriture. Je lève les yeux et je regarde mon patient. Je vois sa main droite, je vois son bandage que j'ai pourtant refait à plusieurs reprises et je me dis qu'il y a un problème.

- Vous êtes gaucher Jean-Michel?

- Non

- .....

- Ah pour écrire, c'est pas moi, j'ai demandé à Françoise.



La semaine prochaine, nous découvrirons qui est Françoise, l'invitée mystère de notre prise en charge...

KissKiss
Suzie Q, une fiction autobiographique